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Intervento di Cross linking corneale

Intervento di Cross linking corneale - Dr. Massimo Filippello

Il Cross Linking corneale è l'unico intervento in grado di arrestare o rallentare la naturale evoluzione del cheratocono aumentando la resistenza e la rigidità della cornea. Con 2 tecniche: con disepitelizzazione o transepiteliale.

La correzione ottica del charatocono, finché possibile, viene effettuata con occhiali o con lenti a contatto in genere di tipo semi-rigide /gas-permeabili, meglio se su calco. Va ricordato che la correzione ottica non rallenta la naturale evoluzione della malattia. Nel caso in cui si noti una progressione del cheratocono, rilevabile con almeno due topografie corneali a distanza di tre - sei mesi, è fortemente consigliato il trattamento di cross linking corneale. 

Il CROSS-LINKING del collagene corneale con vitamina B2 (Riboflavina) è sicuramente l’unica tecnica oggi in grado di “rinforzare” la cornea, arrestando cosìl’evoluzione di questa patologia, altrimenti destinata al graduale peggioramento

Questa tecnica, sperimentata già dal 1996 in Svizzera con risultati incoraggianti, è finalmente stata approvata e abilitata dal febbraio 2007 anche in Italia. Essa prevede un trattamento a bassissimo dosaggio di radiazioni ultraviolette, previa disepitelizzazione corneale (o senza, in casi selezionati) e applicazione di un preparato in gocce oculari di vit. B2 ogni 2 min. circa, per la durata di 30 minuti.

Come agisce il cross linking: la cornea è formata schematicamente da un insieme di fibre intrecciate tra loro, chiamate fibre collagene. Queste fibre danno rigidità alla cornea. La terapia con il cross linking crea dei ponti tra fibre collagene che aumentano la rigidità della cornea fino a 300 volte. Lo schema sottostante mostra le variazioni della struttura della cornea prima e dopo cross linking.

 
  

 


Non tutti i cheratoconi sono idonei a questo tipo di trattamento, vanno eseguiti pertanto alcuni esami preliminari da effettuarsi in visita,  per poter dare le indicazioni all’eventuale trattamento.

Oggi il cross linking può essere effettuato con due diverse tecniche:

  1. Cross linking con disepitelizzazione (epi-off)
  2. Cross linking senza disepitelizzazionene o cross linking transepiteliale (epi-on)


Nel primo intervento, prima della applicazione dei raggi UV si rimuovono le cellule del primo strato della cornea (epitelio) che si riformeranno nei giorni seguenti, nel secondo caso l'applicazione dei raggi Uv viene fatta direttamente sulla cornea integra.

Si tratta di due metodi simili tra loro ma con indicazioni totalmente diverse.

Semplificando, il cross linking senza disepitelizzazione è un trattamento estremamente semplice e sicuro che permette un recupero rapidissimo. Viceversa il cross linking con disepitelizzazione è un trattamento da sala operatoria (nel primo caso non è necessaria) con un post operatorio estremamente doloroso per almeno 4 - 5 giorni e un recupero del visus lento. Questo tipo di intervento è chiamato anche epi-off ed è sicuramente il più invasivo e con la maggiore probabilità statistica di effetti collaterali e complicazioni. 

Differenze sul decorso della malattia tra i due trattamenti.

Dai dati attualmente in nostro possesso i vantaggi delle due tecniche sono visibili in tempi diversi.
Il cross linking transepiteliale da in poche settimane un notevole miglioramento della curvatura corneale (che si riduce) e degli indici di cheratocono visibili con la topografia corneale. Il miglioramento prosegue in modo rilevante fino al 9 - 12 mese e poi tende ad affievolirsi. Viceversa il trattamento con cross linking con disepitelizzazione da un apparente peggioramento dei dati corneali (la curvatura corneale può anche peggiorare) per circa 3 mesi, successivamente e in modo lento e costante di nota un miglioramento delle curvature corneali che inizia ad essere importante solo dopo il 6 - 9 mese dal trattamento.
Il cross linking con disepitelizzazione (epi-off) non si può fare se lo spessore della cornea è inferiore a 400 micron nel punto piu' sottile, viceversa il trattamento trans epiteliale si può fare anche su cornee con spessore inferiore a 400 micron.

L'intervento si divide in 2 tempi:

Un 1° tempo in cui la riboflavina viene fatta assorbire dalla cornea.

 Un 2° tempo in cui si attiva la riboflavina con una sorgente di raggi ultravioletti.

 

Dal 2012 sono state introdotte 2 importantissime innovazioni:

A) La Iontoforesi, una nuova tecnica che permette di far penetrare rapidamente ed efficacemente la riboflavina all'interno della cornea senza rimuovere l'epitelio e in soli 5 minuti, contro i 30 minuti delle tecniche precedenti.

B) La sorgente ultravioletta a 10 mwatt - l'incremento della potenza degli UV da 3 a 10 mwatt ha permesso di ridurre il tempo di irradiazione della cornea da 30 minuti a soli 9.5 minuti.

In totale, iontoforesi e UV a 10mw permettono di fare un intervento di cross linking in soli 15 minuti contro i 60 minuti delle tecniche precedenti.

L'efficacia della iontoforesi è maggiore rispetto alla tecnica trans epiteliale e per questo motivo è indicata nei cheratoconi da II stadio in poi. Viceversa la tecnica trans epiteliale, che rimane la più semplice e sicura, va usata nei cheratoconi I stadio, nei bambini e nei pazienti con ritardo mentale.